REGISTRO DE INSCRIPCIÓN

BARQUISIMETO, AÑO ESCOLAR:

1. DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS-NOMBRES
EDAD
Años
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NAC. MUNICIPIO
ESTADO
CEDULA DE IDENTIDAD
SEXO
M F 		DATOS ANTOPOMETRICOS: TALLA
PESO
VIENE DE OTRO INSTITUTO:
NO SI (INSTITUTO DE PROCEDENCIA)
TALLAS: CAMISA:
PANTALÓN:
ZAPATOS:
OBSERVACIONES (ENFERMEDAD), OTROS

2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS-NOMBRES
CI
DIRECCIÓN
EDAD
Años 		SEXO
M F 		TELÉFONOS
OCUPACIÓN
LUGAR DE TRABAJO
TELÉFONOS
PROFESIÓN
NIVEL DE ESTUDIO
PARENTESCO
VIVE CON EL (LA) ESTUDIANTE CUANDO NO ASISTE A LAS CONVOCATORIAS REALIZADAS POR LAS AUTORIDADES DEL INSTITUTO
SI NO ¿A QUIEN AUTORIZA?
PARENTESCO

3. DATOS DE LOS PADRES

MADRE
APELLIDOS-NOMBRES
CI
DIRECCIÓN
EDAD
Años 		TELÉFONOS
OCUPACIÓN
LUGAR DE TRABAJO
TELÉFONOS
PROFESIÓN
NIVEL DE ESTUDIO

PADRE
APELLIDOS-NOMBRES
CI
DIRECCIÓN
EDAD
Años 		TELÉFONOS
OCUPACIÓN
LUGAR DE TRABAJO
TELÉFONOS
PROFESIÓN
NIVEL DE ESTUDIO

FECHA DE INSCRIPCIÓN
DOCENTE RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN: NOMBRE Y APELLIDO:

FIRMA DEL REPRESENTANTE